Я, ФИО, находясь в здравом уме и твёрдой памяти, передаю Ерофееву Дмитрию Владимировичу все права на любое использование видеозаписей наших консультаций и копий переписок, в том числе публикацию в сети интернет.

Осознаю, что всю ответсвенность за результат консультирования я несу самостоятельно и никаких претензий к Ерофееву Дмитрию Владимировичу не имею.

Подтверждаю, что не состою на учете у психиатра и психических расстройств не имею.

Разрешаю обрабатывать мои личные данные, такие как ФИО и род занятий. Разрешаю использовать мое изображение и голос.

Обязуюсь на следующий день после консультации сообщить о результатах работы (даже если их не будет, так и напишите).

Эта запись сделана мной «дата»